Prof.Carlo Pizzoni

Dr. Carlo Pizzoni Neurologo, Neurochirurgo.

Articolo a cura del Dr. Carlo Pizzoni, Neurologo, Neurochirurgo.

Negli ultimi decenni il progressivo aumento dell’età media della popolazione ed il relativo incremento delle patologie cronico-degenerative, ha portato come conseguenza l’aumento dei bisogni assistenziali “a lungo termine”, con implicazioni importanti sui costi che il sistema sanitario nazionale (SSN) deve affrontare per l’assistenza a questo tipo di pazienti.
I pazienti anziani in continuo aumento, sono infatti i cittadini che maggiormente si rivolgono al SSN e contemporaneamente lo sovvenzionano di meno.
L’aumento della vita media, con la conseguente crescita della domanda assistenziale, hanno contribuito all’incontrollato incremento della spesa sanitaria verificatosi negli ultimi decenni.
Il cambiamento demografico, con l’invecchiamento della popolazione, ha determinato quindi un aumento di pazienti che, per le loro pluri-patologie, sono caratterizzati da una crescente complessità, non solo clinica, ma anche terapeutico-gestionale.
E’ quindi strategico programmare la realizzazione di strutture in grado di fornire risposte socio-sanitarie basate non soltanto sull’alta tecnologia, ma anche appropriate ai bisogni del paziente e dei suoi familiari.
In questo ambito epidemiologico ed economico, che impone la razionalizzazione delle risorse per il contenimento dei costi, si stanno sperimentando vari modelli organizzativi ospedalieri, come quello dipartimentale e quello per intensità di cure (IC).
Nel modello per IC spariscono i reparti classici, nel tentativo di adeguare i posti letto alle esigenze giornaliere della cittadinanza; in base alla gravità del paziente le aree di degenza ospedaliera vengono divise in 3 livelli:
1) ad alta IC, comprendente le degenze intensive e sub-intensive;
2) a media IC, comprendente le degenze per acuti sia di area internistica che chirurgica e l’area materno-infantile;
3) a bassa IC, con le degenze post-acuzie.
Indipendentemente dal modello, per non intasare il sistema dell’ospedale per acuti, è di fondamentale importanza la riorganizzazione del territorio, in modo da accogliere il più celermente possibile i pazienti in via di guarigione, che hanno superato il periodo critico.
Questo non solo per ridurre i costi di degenza ospedaliera, ma anche per migliorare la qualità di vita dei pazienti stessi.
L’Ospedale di Comunità (OC) costituisce un’innovativa modalità assistenziale di tipo intermedio.
L’ OC risponde infatti alla necessità di affrontare, nel modo più appropriato ed efficace possibile, quei problemi di salute usualmente risolvibili a domicilio ma che, in particolari pazienti, in condizioni di particolare fragilità sociale e sanitaria (molto anziani o soli, affetti da pluri-patologie in labile compenso, ecc.), richiedano di essere gestiti in un ambiente sanitario protetto.
Alle dimissioni dall’ospedale per acuti, o qualora il classico ricovero ospedaliero fosse valutato come sovradimensionato rispetto allo stato clinico del paziente, pur bisognoso di assistenza, il medico curante (medico di medicina generale MMG) potrebbe ricorrere all’Ospedale di Comunità.
In questo contesto, la responsabilità clinica e la gestione complessiva del paziente spettano al MMG, che assume così un ruolo di assoluta centralità nel percorso clinico del paziente.
Personale infermieristico, fisioterapisti, consulenze specialistiche o altre prestazioni sono a disposizione del MMG per assicurare il massimo standard di assistenza al proprio paziente.
Quindi l’Ospedale di Comunità è una struttura a vocazione multifunzionale e a gestione multiprofessionale (con particolare valorizzazione della figura del MMG e dei laureati in scienze infermieristiche), destinata a trattare cittadini affetti da patologie cronico-degenerative in fase non acuta e forme morbose a lenta risoluzione, che non possono, per motivi sia di natura clinica che sociale, essere adeguatamente trattati al proprio domicilio e che afferivano in passato alla tradizionale degenza ospedaliera.
L’OC risponde al tentativo di ridurre i tempi e/o l’inappropriatezza dei ricoveri ospedalieri fornendo un’alternativa di cura e assistenza.
La premessa principale è il recupero funzionale, con l’obiettivo principale di riportare il paziente al domicilio o in strutture territoriali cercando di evitare un re-ricovero a breve distanza di tempo.
Importantissimo quindi anche il ruolo del fisioterapista, per una mobilizzazione precoce, in modo da ridurre le complicanze della sindrome da allettamento o di un ictus.
La struttura è dedicata a pazienti che presentino un grado di collaborazione ed uno stato fisico tale da permettere un intervento riabilitativo mirato ad una riattivazione, volta al recupero delle attività della vita quotidiana.
Non è pertanto una lungodegenza e non è adatta a pazienti con demenza di grado avanzato.
Le consulenze specialistiche sono garantite dai Medici Ospedalieri Aziendali e/o Specialisti Ambulatoriali.
Si può anche ipotizzare l’esecuzione di attività diagnostiche di base disponibili anche per il territorio (radiologia e laboratorio/punto prelievi).
La gestione clinica è affidata, come detto sopra, al MMG di ogni singolo paziente. Il servizio di Continuità Assistenziale garantisce l’assistenza prefestiva, festiva e notturna, mentre gli interventi in emergenza sono garantiti dal Medico di Guardia dell’Area Medica, se allocato nello stesso edificio di in un ospedale per acuti, oppure dal 118.
L’OC non ha, infatti, vincoli strutturali; si può realizzare in ospedali riconvertiti, in edifici civili ristrutturati o, appunto, in corsie vuote di ospedali per acuti.
La degenza in Ospedale di Comunità è finalizzata ai seguenti obiettivi:
1) Abbreviazione dei tempi di diagnosi e terapia mediante l’utilizzo, da parte dei MMG, della dotazione diagnostica e tecnologica di base del presidio territoriale dell’ASL;
2) Consolidamento dei risultati ottenuti durante il ricovero in reparto per acuti per tutti quei pazienti in condizioni di fragilità che necessitano di ulteriore monitoraggio clinico.
3) Prevenzione delle complicanze e recupero dell’autonomia finalizzato al rientro al domicilio o a posticipare il più possibile l’ingresso in strutture residenziali.
4) Assistenza, sollievo del dolore fisico e psichico, mantenimento della qualità di vita e delle relazioni significative per i pazienti affetti da malattie neoplastiche inguaribili non gestibili a domicilio.
5) L’OC possiede caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero propriamente detto e le altre possibili risposte assistenziali domiciliari (ADI) o residenziali (RSA), con le quali non si pone in alternativa, ma in uno stretto rapporto di collaborazione funzionale nel tentativo di costruire una rete di servizi sanitari extra ospedalieri.
6) Come struttura territoriale, tutti gli aspetti gestionali e di direzione sono di competenza del Direttore di Distretto. I ricoveri in OC sono sempre programmati e finalizzati alla soddisfazione di un bisogno rilevato, quindi a carattere provvisorio.
7) L’ammissione in OC avviene su proposta del medico di MMG o del medico ospedaliero. In quest’ultimo caso è indispensabile il consenso del MMG che ha la responsabilità della condotta diagnostica e terapeutica del paziente. Al momento del ricovero il MMG coadiuvato, se richiesto, da altre figure professionali, formula il piano assistenziale del paziente che viene condiviso o dal paziente stesso o dai familiari.

Sempre nel tentativo di ridurre i costi di degenza ospedaliera, ma anche di migliorare la qualità di vita dei pazienti stessi, il SSR deve migliorare le cure domiciliari, includenti l’ospedalizzazione domiciliare.
“Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi prestati da personale qualificato per la cura e l’assistenza delle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o con esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana”.
Si distinguono, in relazione ai bisogni e tenendo conto dei modelli gestionali- organizzativi attivati da diverse regioni, i seguenti profili:
1) “Cure Domiciliari Prestazionali” caratterizzate da prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato;
2) “Cure Domiciliari Integrate di primo-secondo e terzo livello”. Le cure di primo e secondo livello assorbono quelle già definite assistenza domiciliare integrata (ADI), mentre quelle di terzo livello assorbono l’ospedalizzazione domiciliare (OD);
3) “Cure domiciliari palliative a malati terminali”.

Le voci di costo delle Cure Domiciliari (CD) sono rappresentate principalmente da:
a) Personale:
1. figure professionali di coordinamento;
2. assistente sociale – psicologo;
3. medico specialista o MMG;
4. infermieri professionali;
5. fisioterapisti.
b) Materiali di consumo (farmaci e materiale sanitario e non sanitario).
c) Ammortamenti:
1. apparecchiature sanitarie di durata ed uso pluriennale (tecnologie biomediche);
2. automezzi necessari al trasporto degli operatori.
d) Costi generali:
1. costi amministrativi di personale e di segreteria, oneri finanziari, affitti, canoni ed altri oneri di gestione;
2. oneri di installazione e manutenzione delle apparecchiature.
e) Costi per il paziente e caregiver:
1. Spese per assistenza (badanti, mancato guadagno);
2. Spese per modificare la casa.
3. automezzi necessari al trasporto degli operatori.
Un cittadino ospedalizzato costa alla collettività dai 600 ai 900 euro al giorno!
L’ospedalizzazione domiciliare (CD integrate di terzo livello), oltre ad essere più salutare (specie per i pazienti anziani che in ospedale possono andare incontro al delirium e ad una demenza precoce) e a garantire una migliore qualità di vita, comporta teoricamente un grande risparmio per il SSN.
La gestione delle urgenze in caso di complicanze, può essere gestita dal MMG, dal servizio di Continuità Assistenziale, oppure dal 118.
Si può anche ipotizzare un servizio di telemedicina via web-cam, con funzioni di monitoraggio continuo ed assistenza specialistica.
Le attuali tecnologie permettono a medici addestrati, con un semplice ecografo portatile, di diagnosticare a letto del paziente, le principali patologie acute polmonari, cardiache, addominali, vascolari ed anche neurologiche, che richiedano il ricorso a terapie ospedaliere urgenti.
Oltre a risollevare la Sanità Pubblica, con i soldi risparmiati, si possono avere maggiori risorse da destinare alle famiglie che prendono in carico il proprio congiunto.
Purtroppo c’è una variabilità dei costi delle cure domiciliari, che è legata principalmente ai seguenti fattori:
1. patologia di base e co-morbidità;
2. grado di autonomia e condizioni socio-sanitarie;
3. durata dell’assistenza;
4. mix di risorse umane e profili professionali;
5. intensità assistenziale (frequenza di accessi);
6. tecnologie impiegate.

Un impiego intensivo delle CD, integrato e complementare all’ospedale di comunità, permetterà grossi risparmi, consentendo al SSN di continuare a fornire le cure necessarie a tutta la popolazione, senza innescare pericolose tendenze di trasformazione del pubblico in privato.
Già attualmente:
1. non vi sono evidenze che i pazienti in OD per dimissione precoce, abbiano un rischio di morte o di riammissione in ospedale, superiore ai pazienti dimessi normalmente dall’ospedale stesso;
2. i pazienti in OD hanno avuto un numero significativamente inferiore di giorni di ospedalizzazione, rispetto al ricovero propriamente detto;
3. i pazienti che hanno avuto un ictus o pazienti anziani, risultavano avere meno probabilità di essere ricoverati in case di cura, di riabilitazione o lungodegenze;
4. i pazienti in OD erano più soddisfatti della loro cura a casa, come i caregivers;
5. i costi risultano generalmente inferiori per l’OD rispetto alle cure ospedaliere propriamente dette.

Compiti più frequenti del fisioterapista coinvolto nelle CD sono:
1. Esecuzione di test / scale di valutazione.
2. Valutazione dell’ambiente domestico per una corretta prescrizione e utilizzo dei presidi.
3. Istruzione utilizzo ausili e protesi.
4. Istruzione del paziente o del care giver all’utilizzo di ausili per la deambulazione e valutazione ambientale.
5. Educazione del care giver ad interventi adattativi che rendano più sicuri e fruibili gli ambienti domestici.
6. Educazione del care giver all’utilizzo di ausili per la mobilizzazione del paziente.
7. Educazione del care giver alla corretta mobilizzazione / corretta postura del paziente.
8. Applicazione di misure profilattiche a pazienti con ridotta compliance.
9. Trattamento di rieducazione motoria del paziente emiplegico.
10. Trattamento di rieducazione motoria del paziente ortopedico.
11. Trattamento di rieducazione motoria del paziente amputato.
12. Trattamento di rieducazione globale del paziente portatore di patologia neurodegenerativa.
13. Rieducazione respiratoria.
14. Rieducazione alla tosse assistita.
15. Terapia fisica.
16. Bendaggio con doccia di immobilizzazione.
17. Fasciature semplici, bendaggi, bendaggi adesivo elastici.
18. Confronto con l’equipe (riunioni periodiche- passaggio di informazioni – consegne).
19. Colloquio con famigliare / care giver.
20. Rendicontazione dell’attività svolta.

In conclusione, per permettere di mantenere un buono standard di cure ed affrontare l’epidemia silente delle malattie cronico-degenerative legate all’allungamento della vita media, l’ospedale per acuti deve avere un efficiente rete territoriale per funzionare regolarmente, riducendo i costi e migliorando la qualità della vita dei pazienti.
In questa ottica l’ospedale di comunità e le cure domiciliari, rappresentano due pilasti importanti della nuova sanità, dove il MMG riveste un ruolo cardine che ne esalta le capacità professionali.
Il ruolo del fisioterapista è di fondamentale importanza per riacquistare, rapidamente, il miglior grado di autonomia possibile.